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病案排列次序与整理办法

作者: 来源: 发布时间:2013年07月21日 点击数:

  病案排列次序与整理
  
  一、 住院期间病案排列次序1. 体温单(按时间先后倒排)。
  
  2. 医嘱记录单(按时间先后倒排)。
  
  3. 入院病历与入院记录。
  
  4. 诊断分析与诊疗计划。
  
  5. 病程记录(如有手术应填写术前小结、麻醉前访单、手术审批资料、麻醉记录、手术记录、术后记录,如再有手术,应按先后次序接在下面)。
  
  6. 中医诊治记录。
  
  7. 会诊记录(按会诊时间先后顺排)。
  
  8. 辅助诊断检查报告单(包括电生理报告单、影像报告单、镜检报告单等,归类按时间先后顺排)。
  
  9. 特殊治疗记录单(按时间先后顺排)。
  
  10. 病理报告单(按时间先后顺排,小单应贴在标准单上)。
  
  11. 检验记录单(按页码次序顺排)。
  
  12. 检验报告单(按时间先后顺排,自上而下,浮贴于专用纸左边)。
  
  13. 特别护理记录(按时间先后顺排)。
  
  14. 病案首页。
  
  15. 住院证。
  
  16. 门诊病案。
  
  17. 上次住院病案或其他行政证明、外院病情介绍等。
  
  二、 转科后病案排列次序转来科(前科)的转出记录、入院病历、入院记录、病程记录顺序后推,排于转入科(现科)之上述各项记录(转入记录,病程记录等)之后。
  
  其他各项,按前述住院期间病案排列次序规定排列。

 


  
  三、出院(转院、死亡)后病案卷内排列次序1. 病案首页。
  
  2. 死亡报告单。
  
  3. 入院记录、入院病历(包括各专科表格病历)。
  
  4. 诊断分析及诊疗计划。
  
  5. 病程记录(如有手术应填写术前小结、麻醉前访单、手术审批资料、麻醉记录、手术记录、术后记录,如再有手术,应按先后次序接在下面)。
  
  6. 出院记录或死亡记录。
  
  7. 中医诊治记录。
  
  8. 会诊记录(按会诊时间先后顺排)。
  
  9. 辅助诊断检查报告单(包括电生理报告单、影像报告单、镜检报告单等,按汉语拼音排序,同一种报告单依时间先后顺排)。
  
  10. 特殊治疗记录单(按时间先后顺娩方式、分娩创口及恶露情况。
  
  11. 预手术、预检查、待执行的特殊治疗,应注明注意事项、术前用药及术前准备情况。
  
  12. 各类患者应报告思想情绪、心理状态及夜间睡眠情况。
  
  13. 有护理记录的,可以以记录中交班代替病室报告交班。
  
  14. 凡用中西结合治疗的患者,应书写中西医护理报告。
  
  15. 病理报告单(按时间先后顺序,小单应贴在标准单上)。
  
  16. 检验记录单(按页码次序顺排0。
  
  17. 检验报告单(按时间先后顺排,自上而下,浮贴于专用纸左边)。
  
  18. 医嘱记录单(按时间先后顺排)。
  
  19. 体温单(按时间先后顺排)。
  
  20. 特别护理记录(按时间先后顺排)。
  
  21. 新生儿病历。
  
  22. 其他。
  
  23. 门诊病案(死亡患者门诊病案和住院病案合订)。
  
  注:凡二次以上住院病案或其他医院记录,依顺序钉在最后(如住院病案与门诊病案一并保存者,则钉在门诊病案之前)。
  
  四。 整理病案注意事项病案由医护人员共同负责整理。
  
  1. 新入院者,由值班护士准备体温单、医嘱记录单、病历纸、检验记录单;其他各单可于住院过程中由有关人员随时补充。
  
  2. 住院病案的各种检查报告单及会诊记录单等先由护士夹在住院病案体温单之前,待病室巡诊后,由经治医师排入病案有关项内。
  
  3. 住院病案的体温单、医嘱记录单、护理病历、特别护理记录单,由护士逐日逐次填写,麻醉前访单、麻醉记录单由麻醉护士或麻醉医师填写,其余均由经治医师填写。所有记录应由住院医师每日检查,主治医师巡诊时检查,以提高病案质量。
  
  4. 患者出院时,由住院医师或实习医师填写病案首页,并经主治医师或主任审签后,由总务护士或护士长将病案等按规定顺序整理后,送至出院会计室结帐,48h内由会计室将病案送至病案室,1月内由科主任检查病案书写质量和各种记录是否齐全,补充完善并签发后归档。

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